Formulaire de demande de conciliation de compte

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Formulaire de demande de conciliation de compte

Par la présente, je désire porter à l’attention de la syndique de l’Ordre des hygiénistes dentaires du Québec (OHDQ) les faits suivants :

  • 1- Coordonnées du client de l'hygiéniste dentaire

  • 2- Identification du représentant(e) du client (si applicable)

  • 3- Hygiéniste dentaire visé(e) par la demande

  • 4- État de compte

  • 5- Motifs en soutien à la demande

  • Avis : Les renseignements demandés dans le cadre du présent formulaire le sont en vue de permettre au Bureau du syndic de l’Ordre des hygiénistes dentaires du Québec de procéder à la conciliation de comptes d’honoraires entre le client et le professionnel et de conduire d’autres interventions qui sont de son ressort, suivant ce que prévoit le Code des professions (RLRQ, c. C-26). Le personnel du Bureau du syndic de l’OHDQ ainsi que d’autres intervenants autorisés, suivant le Code des professions, pourront accéder à ces renseignements, aux seules fins de l’exercice de leurs fonctions.

  • 6- Autres documents fournis à l'appui de la demande

  • Obligatoire : Copie du compte/de la facture pour lequel il y a un différend.
  • Déposer les fichiers ici ou
    Types de fichier acceptés : jpg, png, pdf, doc, Taille maximum des fichiers : 256 MB.

    • 7- Transmission de la demande

    • Vous devez transmettre ce formulaire, ainsi que tous les documents pertinents en appui à votre demande.